企业名称：

成立时间：

注册资本：

企业性质：

所属行业：

法定代表人：

联系电话：

联系人：

联系电话：

企业注册地：

传真电话：

企业地址： 邮政编码：

企业机构代码证号：

企业上年销售收入： 上年末资产总额：

上年末负债总额： 其中银行负债总额：

企业希望取得的银行新增信贷支持（金额）：

企业若取得银行新增信贷支持，贴息资金划拨的银行机构及银行账号：

企业主营业务：

申请理由：

企业法定代表人签字：

企业盖章：

镇政府（区办事处）推荐意见：

市重点中小企业融资扶持工作小组复核意见：